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OP TPD frühes Stadium flexible Deformität
OP TPD frühes Stadium flexible Deformität
Für die schnellen Leser – Auf einen Blick
Bei der Behandlung des erworbenen Plattfußes des Erwachsenen (Tibialis-posterior-Dysfunktion) werden je nach Ausprägungsgrad verschiedene Stadien unterschieden. Entsprechend der Klassifikation von Johnson und Strom werden mittelgradige aber noch flexible Deformitäten dem Stadium 2 zugeordnet.
Operative Korrektur
Bei anhaltenden Beschwerden wird im Stadium 2 von den meisten Fußchirurgen eine gelenkerhaltende operative Korrektur des Fußes empfohlen. Als technisch relativ einfach und trotzdem effektiv hat sich dabei eine Kombination erwiesen aus:
- Verstärkung (Augmentation) der Tibialis-posterior-Sehne durch die Zehenbeugersehne (Flexor-digitorum-longus-Sehne)
- Korrektur des Knickfußes (Fersenvalgus) durch eine Verschiebeosteotomie des Fersenbeins
Verstärkung der Tibialis-posterior-Sehne
Die Tibialis-posterior-Sehne weist im mittleren Stadium der Erkrankung bereits erhebliche degenerative Veränderungen auf. Als Folge des Verschleißes ist die Sehne im Inneren verändert, hat reaktiv an Umfang / Durchmesser zugenommen und hat an Länge zugenommen. Die Längenzunahme hat negative Auswirkungen auf den Muskel, dem dann für eine volle Kraftentfaltung nötige Vorspannung fehlt. Dies wiederum kann zu einem fortschreitenden Abbau der Muskelkraft führen. Der Funktionsverlust des Muskels ist häufig irreversibel, d.h. nach einer operativen Rekonstruktion der Sehne bleibt der Funktionsverlusts des Muskels bestehen. Aus diesem Grunde wird statt einer isolierten Rekonstruktion der Tibialis-posterior-Sehne eine motorische Augmentation der Sehne durchgeführt. Unter einer motorischen Augmentation versteht man eine Verlagerung einer benachbarten Sehne, so dass der Muskel der verlagerten Sehne, die geschädigte Muskel-Sehnen-Einheit unterstützt. Im Falle der Tibialis-posterior-Dysfunktion wird meist die Sehnen das langen Zehenbeugers verlagert, so dass der Zehenbeugermuskel den Tibialis-posterior Muskel dann unterstützt und ersetzt.
Verschiebeosteotomie des Fersenbeins
Die verlagerte Zehenbeugersehne und der zugehörige Muskel sind allerdings nicht in der Lage, gegen einen „deformierten Fuß“ anzuarbeiten, insbesondere da der Zehenbeugermuskel schwächer als Tibialis-posterior-Muskel ist.
Aus diesem Grund muss die Statik des Fußes unbedingt korrigiert werden. Als einfaches und trotzdem effektives Korrekturverfahren hat sich die Korrektur des Knickfußes (Fersen-Valgus) durch eine Versetzung des hinteren Anteils des Fersenbeins etabliert. Ich Fachkreisen wird diese Korrektur auch als „Kalkaneusverschiebeosteotomie“ (Medial Displacement Osteotomy = MDO) bezeichnet.
Durchtrennung des Fersenbeins im Verlauf der roten Linie
Verschiebung des hinteren Anteils des Fersenbeins um ca. 10 mm
Nachbehandlung nach OP
Nach der Operation wird der Fuß für 14 Tage in einem Unterschenkelcast gelagert, der Aufgrund der Vorspannung der verlagerten Zehenbeugersehne in ca. 20° Spitzfußstellung und leichter Einwärtswendung des Fußes angelegt ist.
Die Stellung des Fußes wird im weiteren Verlauf sukzessive wieder in die Normalposition gebracht.
2 Wochen nach der Operation werden die Hautfäden entfernt, Anschließend wird der Fuß in einer Vacoped-Orthese in 20° Spitzfuß (ohne Einwärtswendung des Fußes) gelagert.
4 Wochen nach der Operation wird die Stellung der Vacoped-Orthese auf den rechten Winkel (Neutralstellung) geändert. (Achtung, dann auch Wechsel der Sohle der Vacoped-Orthese)
6 Wochen nach der Operation wird ein Röntgenbild zur Kontrolle der Knochenheilung angefertigt. Bis dahin darf der Fuß maximal mit 20 kg belastet werden. D.h. bei Belastung der Gegenseite, kann der Fuß sein eigenes Gewicht tragen. Bei Fortbewegung sind aber immer 2 Unterarmgehstützen einzusetzen!
Zeigt das Röntgenbild eine guten Knochenheilung, darf der Fuß während der nächsten 2 Wochen in der Vacoped-Orthese ohne Gehstützen belastet werden. Danach, also nach Ablauf von 8 Wochen nach der Operation, ist eine Belastung des Fußes in einem weiten Schuh möglich, wobei eine Einlage zur Unterstützung des Fußes sehr zu empfehlen ist.
Achtung: Während der gesamten 8 Wochen muss eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden.
Vorteile des Operationsverfahrens
Insgesamt handelt es sich um eine wenig komplikationsträchtige Operationsverfahren, welches sicher beherrscht und routiniert eingesetzt wird.
Mögliche Ergänzungen des Operationsverfahrens
Achillessehnenverlängerung
Beim erworbenen Plattfuß kommt es nicht selten zu einer Verkürzung der Achillessehne. Meist ist dem Patienten eine derartige Verkürzung selbst nicht bewusst. Sie kann aber vor der Operation, in seltenen Fällen auch erst bei Entspannung des Wadenmuskels in Narkose, durch gezielte Untersuchung aufgedeckt werden. Meist ist eine Verlängerung der Wadenmuskulatur, die über einen kleinen Schnitt auf der Innenseite des Unterschenkels durchgeführt werden kann, zur Korrektur ausreichend.
Wichtig: Eine übermäßige Achillessehnenverlängerung muss auf jeden Fall vermieden werden, da dies zu einem erheblichen Funktionsdefizit führen würde!
Vorfußkorrektur
Nicht selten liegt bei den Patienten gleichzeitig eine Vorfußfehlstellung, wie z.B. eine Hallux valgus vor. Eine zeitgleiche Korrektur ist meistens möglich und wird deshalb von den meisten Patienten gewünscht. Es besteht aber kein inhaltlicher oder gar ursächlicher Zusammenhang zwischen einem Knick-Senkfuß und einer Vorfußdeformität, wie z.B. einem Hallux valgus.
Nachteile des Operationsverfahrens
In seltenen Fällen kann es zu Wundheilungsproblemen über der Außenseite des Fersenbeins kommen. Außerdem ist die „richtige Dosierung“ des Sehnentransfers wichtig. Wird die Sehne mit zu viel Vorspannung verankert, steht der Fuß über Monate in einer „Einwärtsstellung“ was zu einer Be- und Überlastung des Fußaußenrandes führen kann. Wir die Sehne mit zu wenig Vorspannung verankert, fehlt eine Wirkung des Muskels. Dies sollte unbedingt vermieden werden, da mit einer Besserung „durch Schrumpfung der Sehne“ nicht zu rechnen ist.
Auch wenn es sich um eine insgesamt sehr wirkungsvolles Operationsverfahren handelt gibt es doch Grenzen der möglichen Korrektur. Wenn z.B. eine erhebliche Torsion des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß vorliegt oder eine höhergradige Instabilität des Mittelfußes vorhanden ist, sind komplexere Korrekturoperationen erforderlich. (siehe Beitrag KSF_TPD_IIB). Kontrakte Fehlstellung müssen über eine Korrekturarthrodese des Rückfußes, meist in Form einer Double-Arthrodese, korrigiert werden.
Fazit
Die Kombination aus Kalkaneusverschiebeosteotomie und Transposition der Zehenbeugersehne zur Verstärkung der Tibialis-posterior-Sehne ist ein gut etabliertes und wirkungsvolles Verfahren bei der operativen Korrektur eines erworbenen Plattfußes des Erwachsenen bei einer flexiblen aber noch nicht extrem ausgeprägten Deformität.
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